一、卵圆孔未闭（PFO）
- 卵圆孔未闭（PFO）
在胎儿时期，左右心房之间的卵圆孔保持开放，血液直接从右心房进入体循环。一般情况下，卵圆孔在出生后一年内闭合，若大于3岁卵圆孔仍不闭合则成为PFO，成年人PFO检出率大概在25%[1, 2]。在正常情况下，PFO一般不引起临床症状和体征，当慢性右心房压力升高或短暂右心房压力突然升高超过左房压时，类似功能性瓣膜的左侧薄弱的原发隔被推开，而出现右向左分流（RLS）[3]。RLS被认为是PFO引起可能并发症的病理基础[4]。
二、PFO并发症
- 反常栓塞
当出现RLS后，静脉系统内各类栓子可通过未闭的卵圆孔进入左心房，造成脑动脉和（或）其他动脉的反常栓塞。据Hommea等报道不明原因脑栓塞患者的PFO发生率为39.2%，而有明确病因脑栓塞患者的PFO发生率为29.2%，其中较大PFO出现率分别为20.0%和9.7%（P＜0.05）[5]。Lamy等报道了581例不明原因的脑栓塞患者，结果发现267例存在PFO，且PFO组与无PFO组相比年龄较小，而高血压、高血脂、吸烟等传统的致脑卒中因素发生率较低，这说明PFO引起反常性栓塞是缺血性脑卒中的重要原因之一[6]。其实早在1985年就有学者利用心脏超声技术发现PFO处有血栓形成，虽然临床发现血栓的几率很低，即使未发现血栓，亦不能排除反常栓塞的存在[7]。
- 不明原因脑卒中（CS）
在我国约40％的缺血性卒中患者虽经过全面检查，但仍无法找到明确病因，称为不明原因脑卒中（CS）。多数研究证实PFO—RLS与CS关系密切。Lechat等最早报道PFO与CS的相关性研究，在年龄＜55岁脑卒中患者中发病原因明确者PFO检出率为21%，不明原因且没有危险因素者中PFO的发生率为54%，而无CS的研究对象中PFO发生率为10%[8]。同年另外一项研究观察了年轻脑卒中患者中PFO发病率，发现40岁以下缺血性脑卒中或者短暂性脑缺血（TIA）PFO合并RLS占50%，而对照组仅为15%[9]。越来越多的学者认为PFO是CS的一个重要病因，且为独立危险因素，可能40-50%的年轻患者发病与PFO有相关性。一项荟萃研究总结了29个队列研究，有27个研究显示PFO与CS具有明显相关性，CS患者PFO发生率是未发现PFO患者脑卒中的3倍[10]。不支持PFO与CS相关的研究主要原因可能是脑卒中复发事件概率低，即使有上升风险也很难察觉。
- 偏头痛
PFO合并偏头痛的具体发生机制仍然不明确，原因可能与其导致血管活性物质和/或微栓子通过PFO进入循环系统有关[11]。目前已有多项研究检验了PFO和偏头痛之间的关系。Anzola等采用经颅多普勒超声（TCD）发泡试验对113例先兆性偏头痛、53例无先兆性偏头痛患者和25例正常对照者进行的病例对照研究结果显示，先兆性偏头痛患者右向左分流发生率达48%，明显高于无先兆性偏头痛患者的23%（OR=3.130，P=0.002）和正常对照者的20%（OR=3.660，P=0.010）[12]。存在PFO的患者中22%-38%有偏头痛，27%-71%存在先兆偏头痛，明显高于普通人群[13-16]。但是PFO与偏头痛的关系也存在不同的声音。一项纳入37项临床研究的荟萃分析并未获得有关偏头痛与卵圆孔未闭之间存在因果关系的证据[17]。而Ueno等的研究发现，PFO只有伴房间隔动脉瘤时才与偏头痛相关[18]。国内关于封堵PFO与偏头痛的关系有大量报道，如杜玉斌等人的研究结果表明患者完成PFO封堵术后偏头痛缓解率可达86.6%[19]；肖家旺等人探讨经导管封堵PFO在偏头痛治疗中的临床疗效中发现术后12个月80.5%的患者偏头痛症状显著缓解，说明封堵PFO能有效缓解偏头痛[20]。
- PFO治疗
对于有症状的PFO患者治疗方法有药物治疗、外科手术治疗和介入封堵治疗。
迄今为止，对于何类药物治疗PFO尚无统一意见，抗凝和抗血小板两类药物的治疗效果无明显差异[21]。生理学机制提示抗凝可能优于抗血小板治疗，因为抗凝有助于防止静脉内淤滞的血栓。现有的抗凝与抗血小板治疗相对比的随机对照研究（RCT）并没有证明哪种治疗方案更优，并且提示抗凝药物治疗过程还具有比抗血小板治疗更高的出血风险，有信息表明抗凝药治疗每年可导致1.8%-4.8%的出血并发症。
虽然外科手术是治疗PFO的有效手段之一，但开胸手术创伤大，术后并发房颤、心包积液、手术后出血、感染和心包切开术后并发症等也较多，而且有报道称部分患者术后再发脑卒中或TIA的概率不可忽略，因此该法已经不是治疗PFO的首选考虑手段。
至今已有多种封堵器治疗PFO。Bridges等首先应用介入关闭PFO预防再发脑卒中的研究，随访3年数据显示超过90%的患者不再发生脑栓塞[22]。另一项荟萃分析显示3819例患者经皮、经导管PFO封堵术后脑卒中年复发率为0.47%[23]。另一项RCT研究对目前市面上常用的三种封堵器（Amplatzer、StarFlex、Helex）进行直接对比研究，5年随访数据表明封堵PFO可降再发脑栓塞事件，Amplatzer PFO封堵器明显优于另外两款封堵器[24]。还有许多临床观察均证实封堵器治疗PFO预防脑栓塞复发事件是一种安全、有效的治疗方法。
目前国际上一共开展了六项大型随机试验，比较了PFO封堵和单独内科治疗的疗效，对于合并PFO的卒中患者，只有其中四项研究证实介入封堵PFO在预防卒中事件复发结果优于单纯药物治疗，这为临床实践提供了坚实的证据，它们分别是RESPECT、REDUCE、CLOSE、DEFENSE[25-28]。
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